令和　　年　　月　　日
　　
学術研究助成基金助成金物品購入申請書

所属・職・氏名　　　　　　　　　　　
印　　　　　　　　　
1　支出費目
　・領収書の宛名が研究者以外の場合は支出できません。
・購入物品については、必ず検収を受けてください。
・発注については原則として総務課で行います。
月　日	購入物品（具体的に記入）	数量	メーカー	購入金額（円）	使用内訳
（該当に○）	検収
担当者印	
					設備備品
消耗品・その他		
					設備備品
消耗品・その他		
					設備備品
消耗品・その他		
					設備備品
消耗品・その他		
					設備備品
消耗品・その他		
					設備備品
消耗品・その他		
					設備備品
消耗品・その他		
					設備備品
消耗品・その他		
					設備備品
消耗品・その他		
					設備備品
消耗品・その他		

　　　　　　　　　　　　受付日
事務
局長	総務
課長	総務
課員	金銭
受領印